牛角麵包&RUBY的秘密花園

【聯合報／記者紀文禮／整理；諮詢／埔里基督教醫院長期照護中心主任詹弘廷】

「你們要有心理準備，決定要不要插管。」急診室或病房裡，這是常見的醫病對話。到底插管是什麼？氣切很可怕嗎？面對這些似懂非懂的專業術語，病人家屬常是從親友處得知一些未必正確的經驗與觀念：「管子一插就拿不起來了」、「千萬不要氣切！」，到底這些醫療行為有沒有必要？何時該做？

▇ 認識插管

「插管」正式名稱是「氣管內插管」，是把一根稱作「人工氣道」的氣管內管，由口腔或鼻腔伸入，穿過喉嚨與聲門進入氣管深處。通常是一種緊急處置，當病人呼吸困難，進行急救時，通常會先以插管連接呼吸器，以爭取時效。

▇ 認識氣切

「氣切」是「氣管切開術」的簡稱，是從喉頸部作氣管切開後，放置氣切套管的外科手術，以建立一個與外界連接的人工呼吸道。當需要長期使用呼吸器，或自咳能力差、而呼吸道又有大量痰液無法清除的病患，會建議氣切以利後續照顧。

▇ 插管或氣切的目的

兩者的目的都是要建立人工呼吸道，也都可外接呼吸器或作為抽痰的管道。使用呼吸器輔助呼吸，是要解決病人呼吸困難、微弱甚至沒有呼吸，以及氧氣不足、呼吸衰竭等問題，氣切和插管都不是治療疾病，而是建立人工氣道，維持呼吸道暢通的方法。

▇ 何種狀況 需要執行？

使用時機：

1.各種原因導致的呼吸衰竭、需心肺復甦及氣管內麻醉者。
2.需加壓給氧者。
3.需防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物者。
4.氣道堵塞的搶救。
5.搶救新生兒窒息等。

適應症：

1.昏迷病人保護呼吸道。
2.提供呼吸衰竭病人理想氧氣濃度。
3.呼吸速率超過每分鐘30次，或動用輔助呼吸器的病人。
4.肺積水和肺炎、痰多，須抽吸的病人。

選擇哪一種：

當病人呼吸衰竭，需使用侵入性呼吸器輔助呼吸時，就必須先建立人工氣道，插管對需緊急建立人工呼吸道者，是最迅速簡單的方法。

但如果患者有上呼吸道阻塞情形時，就不適用插管，應採緊急氣管切開術。另外，當病患有上呼吸道腫脹、狹窄，如腫瘤阻塞，需長期使用呼吸器，無法自咳清痰，醫師都會建議氣切，以利後續照顧。

脫離呼吸器
術後5天學自主呼吸 傷口10天會自動癒合

不少民眾忌諱氣切，總將氣切與瀕臨死亡劃上等號，其實氣切只是一種暢通呼吸道的方式，並不是治療疾病，甚至妥善照顧後，患者仍有機會移除氣切管。除非是腦幹中風已無法自行呼吸的病患，否則都能在術後5天訓練自我呼吸。

許永隆估計，訓練復健過程約3個月，就可移除氣切管，且傷口7到10天後即可自動癒合。

整體而言，氣切可讓無法短時間拔除呼吸器的病患更加舒適，更可減少病患長期住院的感染風險；林洧呈說，對於已度過危險期的病患而言，氣切不僅讓病患更加舒服，也更容易脫離呼吸器進而開口說話。

氣切鈕釦 協助發聲、改善衛生

氣切管針對患者需求有不同設計。氣切患者無法說話是因氣切管擋住呼吸通道，現在氣切管有單向閥，可控制空氣只進不出，患者就可開口說話。「氣切鈕扣」的設計也改善衛生問題，只要鈕扣關起來，患者就可說話；抽痰清潔時，再打開鈕扣即可。

林洧呈說，氣管就像一條排水溝，氣切鈕扣則是水溝蓋，平常蓋著，有清潔需求再打開即可。

▇ 如何執行？

氣切：

氣管切開術是在頸部氣管第一、二或三、四氣管軟骨之間，切開一小洞，插入約3到4公分的「氣切管」，又分為「經皮氣管切開術」及「傳統氣管切開術」兩種，前者優點為手術及麻醉時間短、傷口較小，術後傷口感染率較低，但若無氣管鏡引導，可能會導致氣管前後壁損傷破裂，需要相當經驗的醫師才能順利完成。

▇ 氣切優缺點

1. 優點：病人所需花費的「呼吸功」較「插管」少，早期氣切脫離呼吸器的成功率也較高。病人自行移除痰液較插管容易，不會像插管須藉由外力抽吸痰液，而增加病人疼痛度，氣切病人仍可由口腔進食。

2. 缺點：需外科手術，凝血功能不佳患者，風險較高

「不行了」才氣切？觀念要修正！

Q、老年病患適合插管或氣切嗎？

A、通常插管或氣切，和年紀沒有絕對的關係，而是看患者本身的體能狀況。

一般需要作插管或氣切的，都是呼吸衰竭，如果是因肺炎或心臟衰竭合併的肺水腫造成的呼吸衰竭，即使是年紀大的人，只要把這些疾病治好，呼吸衰竭就可以獲得改善，也就可以把插管拔掉。

當然年紀愈大，體能愈差，多發性合併的疾病愈多。像高血壓、糖尿病或阿茲海默症等慢性病，都可能造成呼吸衰竭，而這些疾病以老年人較多。

插管和氣切不同，一般醫師不會馬上就建議病人作氣切，除非他需要長期使用呼吸器，或有上呼吸道阻塞或腫瘤，才有需要。像有的人被蜂叮了，呼吸道水腫，需要緊急作氣切，否則無法呼吸，那就需要馬上氣切。這些都跟年紀沒有絕對關係。

Q、病患和家屬對插管與氣切，易有那些 擔心、誤解？

A、其實氣切可以使意識清醒的病人，方便對話和進食，也能使口腔保持清潔，減少感染；不會像插管，常會流出口水。病人不必在嘴巴裡擺進一條管子，可以有較好的生活品質。

只是氣切「造口」時，要在頸部切出一個洞，家屬常會覺得，在病人身上挖出一個洞，以後該怎麼辦？萬一去世後，還留有一個洞，感覺很不好，這種疑慮在鄉下的醫院比較常見。其實氣切的造口，通常約十天就會癒合。

病患家屬大都會認為，病人的病情惡化了才要做氣切，好像病人已無法自主呼吸了，加上病人的恐懼與排斥，都會使家屬和病患對氣切感到害怕。

家屬面對要「救到底」還是「放棄醫療」，各種因素影響下，常會造成很複雜的情緒。

Q、插管或氣切後，會否終生難言？終生依賴拔不下來？

A、如果引發呼吸衰竭的病因還在，就不能急著拔除插管，否則狀況不好，要再次插管，具有危險性，病人也較痛苦。其實，不必擔心終生要插管的問題，而是要留意病人呼吸、咳痰等狀況有無改善。

長期插管的病人，易造成口腔黏膜潰瘍或痰抽不乾淨等問題。如果病人需插管三星期以上，醫師會建議做氣切手術。

氣切常被家屬誤認為是「病情惡化」或「一輩子依賴呼吸器」的同義詞，事實上，氣切可以改善病人喘的感覺和呼吸費力的情形，可以更方便照顧，並不會改變疾病的病程。

通常老人有失智或肌肉縮症等問題，無法自行咳痰時，需要靠抽痰來解決呼吸道的問題，長期氣切的可能性較高。若是可逆性的疾病，如肺部疾病的病患，只要肺疾改善，可自行呼吸、咳痰時，氣切管是可以拿掉的，傷口也會很快癒合，不必擔心終生依賴的問題。

Q、如果插管後，還需要氣切，病人、家屬如何作心理適應？

A、通常插管一陣子之後，若無法拔除，醫師就會建議作氣切，就是在氣管切一個洞，接上管子，可以接呼吸器或方便抽痰，免去每回插管時，管子穿過喉頭，感覺很不舒服。

如果插管一段時間後，醫師建議氣切，這樣的過程其實可以讓病人感到較舒適，也比較有生活品質。只是病人會以為，自己的病症日益嚴重，才需要在頸部打一個洞。

或許進行氣切，家屬會感到心疼，但在醫療上這是必要的，有些年紀較大的腦中風病人，作氣切接呼吸器，只要定時抽痰，注意不要引起併發症，生命可以維持好長一段；若不氣切，可能很快就會出現呼吸衰竭。對老人和慢性病患，插管和氣切都是呼吸治療必然過程，家屬要幫病人做好心理建設。