牛角麵包&RUBY的秘密花園

小雲（化名）前年發現腎臟腫瘤，經切除後，進行化療，為便利後續化療，醫生先開刀植入人工血管，從前年到去年共進行十次化療療程。

化療結束後，去年小雲到醫院開刀拔除人工血管，並以此向保險公司申請癌症外科手術醫療保險金，保險公司卻以人工血管拔除，並非保單約定「以癌症為直接原因或癌症引起併發症而接受的手術」為由，拒絕給付。

但小雲認為，人工血管是進行癌症化療必須採取的手術，保險公司以人工血管植入時已給付過保險金為由，對人工血管的移除不給付，對被保險人顯不公平。

小雲無法認同保險公司的主張，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，根據「全民健康保險醫療費用支付標準」，並未將人工血管植入術列為一般手術項目，且一般保險理賠實務上也認為，因植入人工血管並非直接治療癌症的外科手術，但因這項人工血管「植入」術是進行化療必要的醫療行為，因而從寬認定屬癌症外科手術，給付一次癌症外科手術醫療保險金。

但拔除人工血管則屬於化療結束後的處置行為，不是以治療癌症為目的或直接目的甚明，很難認定是屬於癌症外科手術而可以給付保險金，保險公司不給付，並非沒有道理。

此個案要提醒保戶注意的是，多數癌症保單的理賠項目中並未明訂包含人工血管的植入及拔除，過去保險公司多不理賠癌症外科手術保險金，後來主管機關協調下提供保險公司以下參考處理方式：

投保癌症保險商品的被保險人，若經醫師診斷必須施予人工血管植入術，以作癌症化學治療，且接受該植入術並實際進行癌症化學治療者，除契約條款所約定的手術定義已明確規範是以切除方式為手術者外，保險公司可考量就人工血管植入及取出（視為同一次）給付癌症手術保險金。