貧血-林慧楨藥師 @ 牛角麵包&RUBY的秘密花園

貧血(Anemias)
林慧楨藥師
一、定義：
貧血乃指血液中的紅血球數目（RBC/mm3）過低或血紅素過低，導致不足以
供應全身組織氧氣。貧血是一個常見的臨床表現，我們可以認為它是一個獨立的
疾病，也不能忽視它是否為其他疾病的症狀之ㄧ，診斷必須包含病史、理學檢查、
血液學檢查等，才能正確的診斷出病因並給與適當的治療。
貧血嚴格來說，是指循環血液中紅血球的總質量減少，簡而言之血液中血紅
素減少至正常以下者，即男性血紅素小於14 mg/dL，女性血紅素小於12 mg/dL。
二、貧血的原因：
大致上可分為紅血球製造不足與紅血球過度破壞或流失兩大類，其中紅血球
製造不足多與造血幹細胞減少或異常、造血物質(如：鐵、葉酸、Vit B12)缺乏、
造血空間不足(被非造血組織侵犯)或紅血球生成激素(erythropoietin, EPO)缺
乏等有關，而紅血球過度破壞或流失則與溶血、脾機能亢進、或急、慢性失血等
有關。
三、分類：
（一）小血球性貧血(Microcytic Anemia)
1.定義：MCV < 80 fL。
2.常見的原因：
（1）缺鐵性貧血(iron deficiency anemia)。
（2）海洋性貧血(α-thalassemia 或β-thalassemia)。
（3）慢性疾病，如：慢性腎病、慢性感染、慢性發炎、腫瘤等。
（二）大血球性貧血(Macrocytic Anemia)
1.定義：MCV > 100 fL。
2.常見的原因：
（1）Ret(reticulocyte count)增加：
MCV 變大是因為Ret 數目增加引起的，大部分因失血或溶血、
Vit B12 缺乏造成。
（2）Ret 正常或減少：
若無酒癮、肝臟疾病或甲狀腺機能低下的病史，應做進一步骨
髓檢查，來區分是否為巨紅芽性貧血。
（三）正血球性貧血(Normocytic Normochromic Anemia)
1.定義：MCV 80-100 fL。
2.常見的原因：
（1）Ret 增加：
大部分是因失血或溶血造成。
（2）Ret 正常或減少：
在排除其他疾病造成的影響後，做進一步骨髓檢查來區分是否
為再生不良性貧血或骨髓形成異常症候群、骨髓浸潤性疾病、
脾機能亢進。
四、臨床症狀：
（一）依紅血球下降程度和貧血多久而定
（二）導致的因素為紅血球數量減少，使運送氧氣的能力下降；身體會以維
持重要機能的器官為主要供應處(腦、心、腎)，而次要地方灌注下降(皮
膚、黏膜、末端 )
（三）慢性貧血通常無症狀或者症狀輕微；嚴重貧血，心跳速率和輸出量會
增加，以提高氧氣供應量，會造成收縮性雜音、心絞痛、高輸出量心
衰竭、肺充血、腹水和水腫。因此，有心臟病的病人對貧血的耐受力
不好。皮膚、黏膜蒼白、黃疸、平滑的舌頭、指甲成湯匙狀皆為嚴重
貧血可見的症狀。
五、病史：
因為貧血的因素很複雜，所以病史和身體檢查很重要，因為長期的貧血可能
是遺傳疾病導致的，必須注意家族史、過去的Hb 或 Hematocrit(Hct)、輸血紀
錄、職業、環境、社交史皆為有用的參考資料。用藥紀錄，也可以幫助排除藥物
造成貧血的疑慮。
六、身體檢查：
常見症狀為蒼白；急性出血造成的貧血可見到姿態性低血壓和心跳過快；
缺乏Vit B12 會有神經方面的問題，包括改變深腱反射（deep tendon reflexes）、
運動失調、缺乏姿勢和震動感；溶血造成的貧血，會因bilirubin 的釋放而有輕
微黃疸。
七、檢驗值：
表一及表二可以幫助確診，確立嚴重度和判斷致病因
表一貧血診斷的例行性實驗室檢查
完全血球計數(CBC)：Hb, Hct, RBC 數目，紅血球指數(MCV, MCH, MCHC)，白血球數目(和分類)
血小板數目
網狀紅血球數目
膽紅素和LDH
血漿鐵，TIBC，血漿運鐵蛋白(ferritin)，轉鐵蛋白(transferrin)
飽和度
周邊血液抹片檢查
糞便潛血檢查
骨髓吸取和穿刺
表二正常血液學數值
實驗室檢查小兒成人
一星期 6 個月 1-15 歲男性女性
RBC(mm3) 5.3±7 4.5±6 4.7±6 5.4±0.7 4.8±6
Hb(g/dL) 18±4 12.5±1.5 13±2 16±2 14±2
Hct(%) 53±9 37±4 40±5 47±5 42±2
MCV(mm3) 101±5 78±5 80±5 87±7 90±9
MCH(pg/cell) 37v2 34±2 33.5±2 29±2 34±2
MCHC(g/dL) 33-37 31-36 31-36 31-36 31-36
紅血球生成素
(mU/mL)
6-7 10-13 4-28 4-26 4-26
網狀紅血球數
(%)
0.5-1.5 0.5-1.5 0.5-1.5 0.5-1.5 0.5-1.5
TIBC(mg/dL) 100-400 250-400 250-400 250-400 250-400
鐵(mg/dL) 100-250 100-400 50-120 50-160 40-150
葉酸(ng/mL) 7-25 7-25 7-25 7-25 7-25
RBC 葉酸
(ng/mL)
無發現 140-960 140-960
Fe/TIBC(%) 62.5-100 20-30 20-40 16-38
維他命
B12(pg/mL)
>200 >200 >200 >200 >200
運鐵蛋白
( ng/mL)
25-200 50-200 7-140 150-200 12-150
綜合身體檢查和病史、實驗室常規檢驗值，可以提供足夠的資訊判斷貧血的
類型，如果還是不能確診，要考慮是否為其他因素導致貧血如：自體免疫疾病、
collagen vascular disease、慢性感染、內分泌異常或藥物，在排除所有因素
後若仍無法確診即可執行骨髓穿刺切片（bone marrow aspiration with biopsy）
檢查。
八、貧血有許多型態，以下就常見的類型與治療說明：
（一）缺鐵性貧血（iron deficiency anemia）
1.定義：缺鐵指鐵的攝取和儲存不足以供應紅血球生成和身體組織
所需。
2.體內儲存的鐵：
（1）大約儲存3.5 g 的鐵
（2）Hb 約占2.5 g：隨著RBC 代謝，鐵會被回收再利用
（3）ferritin 或aggregated ferritin（hemosiderin）：儲存在肝、
脾的網狀內皮細胞（reticuloendothelial cells）和骨髓中
（4）只有少部分的鐵在血液中（100 -150 mcg/dL），且大部分和
transferrin（運輸蛋白）結合。
3.鐵質流失：
（1）0.5-1 mg /天，會經尿、汗和腸壁上的黏膜細胞代謝而流失
（含ferritin）
（2）女性會因月經而多流失0.6-2.5%的鐵
（3）懷孕和授乳
4.鐵質吸收：
（1）飲食中的鐵（ferric，三價鐵，在胃酸性環境下）轉變成更
易吸收的鐵（ferrous，二價鐵），主要由十二指腸和上空腸，
透過主動運輸吸收。
（2）ferrous 在血液中和transferrin（運輸蛋白）結合，可以送
至骨髓，以合成紅血球所需的血色素；或以ferritin 儲存。
（3）在缺鐵狀態時或紅血球快速生成時，胃腸道吸收鐵的能力會增
加。
（4）吸收效果：動物性＞植物性，某些食物或藥物、胃切除或
迷走神經切除（vagotomy），都會降低鐵吸收。
5.致病因：
（1）血液流失：月經、胃腸（如：胃潰瘍）、外傷為較常見的致病
因，治療時須進一步評估潛在造成出血的因素，並加以治療。
（2）吸收下降：藥物、胃切除、局部性腸炎。
（3）需求量增加：嬰幼兒、孕婦、授乳婦。
（4）利用受阻：遺傳、鐵質使用降低。
6.症狀和檢驗：
（1）虛弱、頭昏眼花。
（2）最重要的徵兆和症狀為影響心血管系統：氧的需求量和供應量
不平衡，會有心跳速率增快，減低運動耐受性，蒼白的外觀，
都和組織缺氧有關。
（3）初期沒有徵狀時，儲存的鐵消耗可藉由測ferritin 得知，雖
然ferritin 主要為細胞內的蛋白質，但血液中的ferritin
濃度和細胞內ferritin 成正比（只有一些例外，ferritin 為
急性期反應物，通常當發炎和肝病時會增加）。血漿運鐵蛋
白（serum ferritin），＜12 ng/mL 即為缺鐵。
（4）總鐵結合能力TIBC（Total Iron Binding Capacity）增加
也可反應鐵儲存量耗盡；但專一性不如serum ferritin
（SFe），通常缺鐵時，serum ferritin 濃度下降而TIBC 是高
的；這兩個數值可在貧血症狀不明顯前檢測出。
（5）當疾病進展時數值會持續惡化，但如果TIBC 正常或下降，而
不是上升，且有低的serum ferritin，要考慮其他原因導致
的貧血（如惡性腫瘤、感染或炎症性疾病），這樣的狀況下進
一步的確認是必須的（如骨髓檢查）。
（6）SFe/TIBC × 100%：＜15 %，即為缺鐵性貧血
ex：serum iron：40 g/dL TIBC： 450 g/dL
40/450 × 100% ＝8.9 %
（7）當儲存的鐵不足時，heme 和Hb 的合成會下降；嚴重的鐵缺乏，
RBC 變成低血色素（hypochromic，low MCHC) 和 microcytic
( low MCV )；通常直到Hb 濃度＜12 g/dL –（男），＜10 g/dL –
（女），RBC 才會不正常。
（8）其它影響：
缺鐵的病人中，約有10%的人會有嗜中性白血球減少症，合併
血小板過低或血小板增多症的現象；因慢性血液流失，而導致
低血色素貧血的病人，約有50 – 75 % 會有血小板增多，在
足夠的鐵補充後會回復正常。
（9）網狀紅血球數（Reticulocyte count ）可以提供有效的紅血
球細胞生產數量，缺鐵性貧血時，數值通常較低或正常。
7.治療：首重矯正造成貧血的原因
（1）預防：
早產兒因鐵儲存量不足所以須補充，補充量10-15 mg/day
，直到出生滿一年。較大嬰兒及小孩，維持量 1-2 mg/kg/day
（＜20 mg/day）。
（2）通常成人的劑量為ferrous sulfate 325 mg/tab，Tid，兩餐
之間。胃的副作用，約有5-20%的發生率，為了減低胃腸副作
用，可以先給予ferrous sulfate 325 mg/day，每2-3 天增
加325 mg/day，直到 ferrous sulfate 325 mg Tid。
（3）鐵治療目標為正常的Hb 和 Hct 的濃度和補足鐵的儲存。最
初如果鐵的量足夠，網狀紅血球數在3-4 天即會開始上升，在
7-10 天達到最大上升量；在治療兩週後網狀紅血球數會回復
正常。Hb 的變化為門診病人方便的偵測指標，通常2-3 週增
加1 g/dL Hb，增加6% 的 Hct。
症狀可望在1-2 個月內改善，但是補鐵治療要維持3-6 個月，
以補足不足的鐵儲存量。
（4）衛教：鐵製劑會使糞便變黑，且盡量空腹服用，尤其是乳製
品會降低40-50 % 的吸收。
（5）便秘和劑量無關，但噁心、上腹疼痛和劑量有關，溶解的元素
鐵接觸胃和十二指腸越多，胃腸不適的機率越高；若便秘可服
用軟便劑。
（6）若併服tetracycline，兩者吸收皆下降，所以鐵劑至少要在
tetracycline 服用前3 小時服用或服用後2 小時才服用鐵劑。
（7）注射鐵劑：
a.口服鐵劑效果不佳，若口服失敗需探討原因：服藥順從性不
佳、錯誤的診斷（感染）、吸收差（sprue，radiation
enteritis，duodenal or upper small intestine section）、
持續血液流失大於RBC 生成。
b.不能耐受口服劑型，或病人本身需要併服大量制酸劑。
c.明顯血液流失卻拒絕輸血時，皆可給予注射鐵劑。
（二）巨紅芽性貧血(megaloblastic anemias)
1.原因：由於缺乏Vit B12 或葉酸（folic acid）所引起。
2.症狀：雖然Vit B12 和folic acid 缺乏，造成的影響不同，但是
在血液方面相似。紅血球普遍較大且有卵圓形，MCV 常大於
120 fL，且白血球數及血小板數偏低。
3. Vit B12 缺乏貧血：
（1）Vit B12 在自然界由微生物合成，因為人類不能自行合成，
所以須由外在營養補充。可由動物蛋白和根莖豆類提供。肉
類最富有Vit B12 包括：牡蠣、蛤、肝、腎；中度的Vit B12：
肌肉肉類、奶類製品，蛋黃。
（2）在胃中Vit B12 由蛋白質釋出，然後和內在因子intrinsic
factor 結合，如此可避免胃腸的微生物破壞。
（3）身體大約儲存2,000-5,000 mcg Vit B12，50%-90%儲存在肝
臟。在肝臟中，Vit B12 轉變為coenzyme B12，其為造血的
必需因子，維持整個神經系統的髓鞘myelin，生產上皮細
胞。因為身體儲存廣，Vit B12 缺乏的症狀要3-4 年才會顯
現。
（4）惡性貧血（pernicious anemia），可由於缺乏Vit B12 導致；
其可因慢性萎縮性胃炎，伴有減少內在因子和鹽酸分泌或後
天的胃切除，胰腺疾病，或營養不良所導致。
（5）惡性貧血的發病是逐漸且不知不覺，病人通常覺得不太舒服，
期間約 6-12 個月，且符合以下三者中任兩種症狀：虛弱、
舌痛、對稱麻木或四肢刺痛。Vit B12 缺乏導致的神經症狀，
和髓鞘myelin 合成缺陷有關；其它尚有痙攣型運動失調，運
動乏力，下肢無力，厭食，蒼白，及運動時呼吸困難。
（6）治療：
可肌肉注射cyanocobalamin ，劑量為100 mcg /day ×
1 週後再以QOD × 2 週，之後每3 - 4 天 100 mcg × 2-3 週，
維持劑量 100 mcg / 月，終生給與，或cyanocobalamin 1000
mcg QW × 4 - 6 週，之後1000 mcg / 月，終生給與。IM
或皮下注射可以持續釋放，較IV 好。
（7）當治療成效良好時，可以看到以下進展：神經的症狀會在24
小時內改善；血液方面，約在治療幾天後即會改善；骨髓在
48 小時內恢復normoblastic；網狀紅血球數約在第五天，達
到最高值；每3~6 個月測CBC，以評估治療效果。如果維持
治療中斷，惡性貧血會在五年內復發。
4.葉酸缺乏性貧血：
（1）葉酸於食物中含量豐富，特別是新鮮的綠色蔬菜、水果，酵
母，動物蛋白。通常，成人每天最小需求為 50 mcg，但因為
從食物中吸收不完全，所以建議攝取200 mcg。
（2）攝取的葉酸，多為polyglutamate 形式，要在腸胃中經酵素
去結合（deconjugated）作用，才會變為可吸收的
monoglutamate 形式。一但吸收，不活化的dihydrofolate
（FH2）必須經dihydrofolate reductase（DHFR）作用，
轉變為活化的tetrahydrofolate（FH4，folinic acid）。
（3）和Vit B12 不同，葉酸的身體儲量不多（約 5–10 mcg）；
因此一但減少攝取，在3-4 個月內，就會產生megaloblastic
anemia 巨大紅血球性貧血。
（4）葉酸缺乏，最常和酒精中毒、血液透析、懷孕、細胞的快速
更新、飲食缺乏、藥物誘發相關。
（5）症狀：
腹瀉、唇炎、舌炎加上相似於Vit B12 缺乏的血液異常，血
小板缺乏症。但神經異常不會發生。
（6）治療：
給予葉酸1 mcg /day × 2-3 週，應該可以補足儲量；如果為
吸收受阻的病人（酒或其它因素），可能需要給予高劑量（＞
5 mcg）。
大劑量的葉酸，可部分逆轉Vit B12 引起的血液系統異常；
但是葉酸不能矯正Vit B12 缺乏造成的神經損傷。因此，在
給予葉酸治療前，絕對必須確定為葉酸缺乏，非Vit B12 缺
乏，否則，Vit B12 缺乏導致的神經病變會發生。
（7）網狀紅血球數應該會在2-3 天後上升，在第10 天達最高值。
LDH 和 bilirubin 在1-3 週正常化。最後貧血會在1-2 個月
內改善。一但貧血被矯正，給予維持劑量 0.1 mcg/day 即可。
（三）鎌刀型貧血症（Sickle cell anemia）
1.致病因：
鎌刀型貧血症為遺傳導致的血色素異常疾病，特徵為DNA（β
-globin 基因）置換，產生的血色素帶有負電，且為
deoxygenated 形式，易造成血色素聚合，因而形成鎌刀型RBC，鎌
刀型RBC 較僵硬，當穿過微血管時，易造成血管閉塞，造成許多併
發症如：貧血、血管阻塞和器官受損。
2.治療：
臨床上會遭遇哪些症狀很難預知，可能會發生心、肺、神經、肝膽、
產科及婦科、眼、皮膚或整形外科的併發症（如疼痛、貧血和感染）。
處理這些併發症主要針對個別器官，給予支持療法。治療鎌刀型貧
血症首重預防感染和血管阻塞的處理。
（四）慢性貧血（anemia of chronic disease）
1.指輕到中度貧血，和一些疾病相關：類風濕性關節炎、慢性腎衰竭、
後天免疫不全症候群、腫瘤。
2.致病因：
血中紅血球生成素量增加，但仍不足以滿足貧血程度；通常暗示骨
髓衰竭，為常見的慢性貧血致病因。
3.症狀：
通常有正常的紅血球和血色素，雖然有些病人有hypochromic and
microcytic. 血中的鐵和TIBC 通常會下降，但儲存的鐵通常正常或
增加。
4.治療：
（1）通常不會危害生命，但會影響病人的生活品質。對於貧血症狀
可以輸血，除非同時缺鐵、Vit B12 或葉酸，否則不需補充
，意義不大。
（2）Recombinant human EPO（rhEPO）可以成功治療類風濕性關節
炎、慢性腎衰竭、後天免疫不全症候群及某些腫瘤導致的貧血
和藥物造成的貧血（化療和zidovudine therapy）。見表三：
a.病人對rhEPO 的效果和劑量及潛在的疾病有關。可以依據病
人和疾病預測治療的效果，但並不總是可靠。
b.約有75%的癌症病人對rhEPO 有反應，反應與劑量有關，且
治療劑量大於腎衰竭的治療劑量。
c.當病人接受強烈的化療或放射治療，對rhEPO 反應較差。
d.對rhEPO 反應較差，通常因為缺鐵導致。所以當rhEPO
刺激正常大小的紅血球生成和產生正常血色素值，就可以
有效利用鐵。
表三基因重組人類紅血球生成激素(rhEPO)在治療上的使用和處方
貧血的致病機轉劑量(單位/公斤) 頻率最大上升劑量反應時間(星期) 總反應率(%)
AIDS 100 3 次/ W 200 8-12 17-35
化學治療誘發 150 或14,000 單位分別為3 次/ W
或QW
300 2-8 32-61
MDS 40 3 次/ W 570 4-6 20-30
惡性腫瘤 150 或14,000 單位分別為3 次/ W
或QW
150 4-5 47-85
腎臟機能不全 50 3 次/ W 500 2-8 90-97
MDS＝Myelodysplastic syndrome 骨髓發育不良症候群
References：
1.Applied therapeutics ninth edition
2.台大內科住院醫師醫療手冊第三版