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從腎虛肝鬱探討抑鬱症的治療

憂鬱症是指以情緒低落、思維遲緩並伴有興趣降低、主動性降低等精神運動性遲滯為主要表現的一類心境障礙綜合症。其發病原因涉及生物、心理和社會等多方面因素。隨著社會的不斷發展和生活節奏的加快，其發病率逐年增高，同時可伴隨心腦血管、腫瘤等疾病，繼發性抑鬱症發病率也在逐漸上升。因此，治療因素非常重要，若治療不及時、不適當或不充分，極易導致慢性化。筆者通過臨床觀察認為，抑鬱症從腎虛肝鬱論治效果較好，現分析如下。

1 .病因為情志不暢，氣機鬱滯

西醫學認為，憂鬱症以情緒低落為主要特徵，表現為哭泣、悲傷、失望，動力缺乏，思維障礙，失眠、早醒或睡眠過多，食欲減退，體重明顯減輕等一系列症狀。西醫學的神經官能症、癔病、更年期綜合症等可歸結於此病。漢醫將本病歸屬于鬱病的範疇，認為是由於情志不暢、肝氣不舒、氣機鬱滯所引起的一類疾病。主要臨床表現為心情憂鬱、情緒不寧、脅肋脹痛、易怒善哭、失眠及咽中如有異物梗阻等各種症狀。漢醫之郁又有郁病與鬱證之分。鬱病是對由於情志不暢、氣機鬱滯而引起的疾病的總稱，包括了漢醫的郁證、失眠、健忘、臟躁等病種中的某些類型。據其臨床表現，現代中醫界認為它與漢醫古籍中的“百合病”、“臟躁”、“梅核氣”等情志疾病相類似，將其命名為“鬱證”。元·王安道在《醫經溯洄集·五鬱論》中曰:“犯病之起也，多由乎郁，鬱者，滯而不通之義。”《丹溪心法·六鬱》中提出:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生於鬱。”可見，情志波動，失其常度，則氣機鬱滯，氣鬱日久不愈，由氣及血，變化多端，可以引起多種症狀，故有“六鬱”之說。結合現代的觀點我們認為，常見的負性社會生活事件如居喪、離婚、婚姻不和諧、失業、嚴重軀體疾病等對於抑鬱症的發病起到誘因作用。另外，創傷、無助感、遺傳、個性特徵、社會階層等因素都可促進抑鬱障礙的發病。總之，抑鬱障礙病人普遍地對生活經歷產生扭曲的體驗，加之消極否定性的自我評價及悲觀和無助，從而引起行為和情緒上的症狀。雖然抑鬱症發病原因比較複雜，但與中醫認為“情志不暢引起氣機鬱滯”密切相關。

2 .病位主要在肝、腎、心，與脾有關

在抑鬱症患者中，或為素體腎精不足者，長期憂慮不解，或經驚嚇恐懼，致使腎精受損;或它髒病變日久，久病及腎，導致腎精虧虛。腎主骨生髓，上充於腦，腎精虧虛則腦神失養。此外，長期鬱怒不暢，則肝失條達，氣失疏泄，導致肝氣鬱結;或情志不遂，肝鬱抑脾，耗傷心氣，營血漸耗。心失所養，神失所藏，則憂鬱傷神，導致心神不安，脾失健運。可見，抑鬱症的發病與肝、腎、心有直接關係，同時也能影響脾。

3 .病機主要為腎虛肝鬱

正常情況下，如五臟功能正常，化生氣血充足，則心神得養，腦神得充，氣血陰陽調和，自然情志調達。鬱證的發生是由於情志所傷、肝氣鬱結，逐漸引起五臟氣機不和所致。鬱怒不暢，使肝失條達，氣失疏泄，而致肝氣鬱結。肝氣鬱結患者疏泄功能失常，經脈氣機不暢，可見鬱悶煩躁、胸脅脹痛、脘悶噯氣、月經不調等症狀。

素體腎精虧虛的患者，若虛損及陽，機體失于溫煦，則見手足不溫、少氣乏力，甚至陽痿遺精、帶下清稀、舌質淡、苔白、脈沉細;若虛損及陰，則見失眠多夢、易煩易驚、自罪自責、顴紅盜汗、手足心熱、口燥咽幹、舌紅少苔、脈弦細數;若腦神失養，則出現情緒低情志不遂、心神失養的患者，若心腎不交、水火不濟，可出現情緒低落、眩暈耳鳴、失眠健忘等證;若心陰不足，虛熱擾神，則可出現多愁善感、心悸不安、心煩不寐等症狀。正如《靈樞·口問》篇中說:“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”若久鬱傷脾，飲食減少，生化乏源，則氣血不足，心脾兩虛，鬱久化火易傷陰血，累及于腎，陰虛火旺，由此發展可成種種虛損之候。

4. 病性為本虛標實如上所述，本病的主要病機為腎虛肝鬱，心神失養。肝腎同源，若腎精虧虛，水不涵木，則肝失疏泄，氣機不暢，產生氣滯、痰瘀等實邪，從而因虛致實;肝氣鬱結，抑鬱日久，久病及腎，導致腎精不足，又會因實致虛，而氣滯、痰濕、血瘀等實邪又遷延難祛。所以二者的最終病機都是虛實夾雜，本虛標實。抑鬱症臨床上主要表現為情緒低落、悲觀失望與煩躁易怒，故本病實為本虛標實之證，腎精虧虛為本，肝氣鬱結為標。

5. 治療宜益腎調氣、解鬱安神郁證初起，總屬情志所傷，氣分鬱結。《素問·六元正紀大論》篇指出:“木郁達之。”《證治匯補·鬱證》提出:“鬱病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”《醫方論·越鞠丸》中亦說:“凡鬱病必先氣病，氣得流通，鬱於何有?”因此，疏通氣機為鬱證總的治則。綜上，我們認為抑鬱症病位主要在肝、腎、心，多為腎虛肝鬱型，故治療時應益腎調氣、解鬱安神。常用方藥:五味子、郁金、合歡皮、柴胡、梔子、白芍、甘草。方中重用五味子為君。五味子味酸，性溫，具有補腎澀精、收斂止泄、寧心安神之功效。如《醫學入門》中“五味子膏，單用本品治夢遺虛脫”。《本草備要》曰:五味子“性溫，五味俱備，酸鹹為多，故專收斂肺氣而滋腎水，益氣生津，補虛明目，強陰澀精，退熱斂汗”，具有益腎添精作用。其功效正合本病之病機，故以之為君。現代藥理研究發現，其對神經系統具有調節作用，具有改善呼吸系統機能、抗氧化與延緩衰老的作用。郁金具有清心開竅、行氣解鬱、活血化瘀的功效，合歡皮安神解鬱。柴胡具有疏肝解鬱的功效，現代藥理研究證實其有鎮靜、鎮痛、降低血清膽固醇、降轉氨酶等保護肝臟作用。梔子具有除煩解鬱、涼血活血的功效。郁金、合歡皮、柴胡和梔子4藥合用，具有行氣解鬱、清心安神、活血化瘀的作用，共為臣藥。白芍具有養血斂陰、柔肝止痛之功效，現代藥理研究發現其有鎮靜、鎮痛、抗驚厥等作用，作為佐藥可助君、臣藥發揮功效。甘草調和諸藥。縱觀全方，具有補腎調氣、解鬱安神之功效，使腎精得固，肝氣條達，心神得安，邪無藏身之處，抑鬱可除。此外，除藥物治療外，精神治療對抑鬱症十分重要，即如《臨證指南醫案》所言:“郁病全在病者能移情易性”。總之，抑鬱症患者多以情緒低落、悲觀失望與煩躁易怒並見為主要臨床表現，其辨證分型以腎虛肝鬱型為多，我們以益腎調氣、解鬱安神法進行治療恰合病機，故臨床上取得了較好的效果。