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• 黃振翹治療血小板減少性紫癜醫案舉隅

【摘要】 　　黃振翹長期致力於中醫血液病臨床工作，在血液病出血病證診治方面有獨特的经驗。選擇黃振翹治療血小板減少性紫癜的三個有效病案，分析其病機、治法及用藥特點如下：出血紫癜以肝火伤絡為標，熱在血分，火伤血絡；虛勞血證以脾腎虧损為本，熱伏血分，瘀血阻絡，本虛標實。治療首先辨明臟腑病位，分清虛實、氣火盛衰，治療原則：出血紫斑，泻火治標以制肝木，兼顧治血，虚勞血證脾腎同治，調水火氣血陰陽。難治性ITP以陰精虧虛、里有瘀熱為病機特點，采用分階段治療，調治肝、脾、腎三臟。

【關鍵詞】 黃振翹 血小板減少性紫癜 名醫經驗

　　黃振翹教授是全国老中醫藥專家學術經驗繼承研究班導師，長期致力於中醫血液病臨床工作，在血液病出血病證诊治方面有獨特的經驗。筆者在跟師工作期間親歷導师治療特發性血小板減少性紫癜（ITP）收效顯著，治療難治性ITP從肝、脾、腎調治，也有較好療效。下面分析黃振翹教授治疗本病的三個有效病案的病機、治法及用藥特點。

　　病例一：出血紫癜案

　　周××，女，35歲，2002年4月12日初诊，反復皮膚瘀點瘀斑1年。经臨床及實驗室檢查確診为ITP，發病初期用激素治療，血小板上升，但不能維持，後血小板降為30×109/L，故來求中醫治療。刻下：皮膚瘀斑，夜寐不安，耳鳴，大便不暢，舌紫紅，脈弦數。證屬脾腎虧損，氣火失调，風木內動，傷及血絡。治擬健脾補腎，調治氣血，清泄肝木。藥用：太子參15g，黨參10g，白術10g，旱蓮草15g，茜草根15g，生白芍10g，生地15g，水牛角30g(先煎)，蘇梗5g，生槐花30g，幹茅根30g，炙甘草5g，茯苓12g，陳皮5g。

二診：服用兩周，皮膚紫癜未再新發，夜寐欠安，耳鳴依然，大便略暢，舌紫紅而幹，脈弦滑數。再守前法治療共二月余，並逐漸撤減激素。

三诊：血小板上升至99×109/L，乏力，皮膚無瘀斑，舌紫紅胖而幹，脈弦滑數。治拟補脾腎為主，兼清泄肝木。藥用：黨參15g，生黃芪15g，淮山藥15g，熟地15g，當歸15g，枸杞子15g，山萸肉10g，炒杜仲15g，炙甘草10g，生牡蠣15g(先煎)，炒黃芩15g，炒黃柏10g。本方治療三月，血小板維持70×109/L～100×109/L，隨訪半年，病情穩定。

　　按：ITP属於中醫“血證”範畴。《景嶽全書》歸納出血原因為火、氣兩個方面，指出：“蓋動者多由於火，火盛則逼血妄行；損者多由於氣，氣傷则血無以存。”［1］清代《血證论》提出氣血水火理論，认為氣血水火之間心生火，腎生水，水火失調，其樞在脾。［2］黃教授认為本案為氣火失調，陰陽不和，所累及臟腑主要是肝、脾、肾。風熱之火邪外襲之後，損傷血络引起出血，內有伏热，肝火偏旺，熱在血分，風動出血，表現紫癜反復發作。火邪上扰，發為耳鳴，此乃實火。然久病見舌紫紅而幹，乃血虚陰虧，為脾腎陰虛，肝木失其濡養，陰精虧虛，不能制火，而見虛火，氣與火不相立，气虛生內火，內火耗氣，表現气火失調。初治因火盛木旺，伏熱傷陰，擬瀉火涼血，健脾養陰，

選用水牛角、生地、槐花、茜草、茅根涼血瀉火，

太子參、黨参、白術、旱蓮草、白芍健脾養陰，

蘇梗、甘草、陈皮和胃調中。出血已止，耳鳴，大便略暢，舌紫紅胖而干，脈弦滑數。脾腎虧虛為主，内有伏熱，治虛不離調补精氣以生血，健脾補腎兼清伏熱，選大補元煎，加黃芩、黄柏清伏熱，牡蠣平熄肝木。

　　病例二：虛勞血證案

　　高××，男，70歲，2003年4月17日初诊，腰酸乏力2年余。2000年10月發現血小板減少，當时為10×109/L，骨髓象：巨核細胞增生伴产血小板型巨核細胞(产板巨)減少，血清血小板相關抗體（PAIgG）219ng/107PL，診斷为ITP。外院曾用激素、長春新堿治療，血小板未見升高，血小板11×109/L。刻下：腰酸乏力，心悸，無明显出血癥狀，大便溏薄，日行3次，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦結代。證屬脾腎陽虛，血瘀熱伏。治擬健脾温腎，益氣化瘀，調中化濕。處方：黨參30g，生黃芪15g，炙黃芪15g，淮山藥15g，熟地15g，當歸15g，枸杞子15g，山萸肉10g，炒杜仲15g，炙甘草10g，補骨脂12g，仙靈脾20g，川牛膝15g，鸡血藤15g，丹參15g，仙茅15g，蒲公英30g，佛手10g，菟絲子15g，仙鶴草30g，茯苓15g，藿香5g，肉桂3g。

二诊：藥後腰酸乏力減轻，頭暈心悸，夜寐欠安，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦結代。治擬原法，兼以平肝熄風。原方加生牡蠣30g(先煎)，天麻15g，續服。

三診：大便溏薄，舌苔黃膩，加溫肾苦泄清利藥，原方加巴戟肉12g，黃連3g，黃芩10g。治療3月，血小板逐漸上升至54×109/L。

　　按：本例為老年男性，病程2年余，久虛不復而成虛勞，血小板減少而出血，故归屬於虛勞血證。患者已古稀之年，“腰者，腎之府”，腎精亏虛，病延經年，久病入絡，瘀血內阻，裏熱內伏，病本脾腎陽虛，氣血不化。故運用大补元煎、二仙湯加味，健脾益腎填精，補益氣血化瘀，燮理阴陽，並伍以滋養肝腎，交通心腎之品。瘀熱耗其陰精，日久陰損及阳，氣血不生。故治療以健脾補腎、益氣養血法，

配合活血化瘀之品牛膝、雞血藤、丹參，疏通氣血，祛瘀生新，出現脾虛生湿，舌苔黃膩，則溫腎與苦泄配合，有助生血。

　　病例三：出血肌衄案

　　徐××，女，45歲，2002年10月14日初診，皮膚瘀斑瘀點1年。患者素日月經量多，淋漓不凈，2001年8月出現皮肤紫癜，血小板減少，診斷為ITP。予强的松治療半年，血小板仍處較低水平，故行脾切除術，術後不久血小板再次下降，就診时血小板僅12×109/L，血紅蛋白82g/L。刻下：皮膚瘀斑瘀點密集，色紫紅，月經量多，淋漓不净，面色萎黃，舌紫紅，脈細數。證屬氣火熱盛，血絡受損，火灼血成瘀，而致瘀熱內結，且氣陰虧虛。治擬凉血散瘀，益氣養陰。處方：水牛角30g(先煎)，生地12g，白芍10g，茜草15g，槐花30g，地榆15g，茅根30g，黃芩10g，血見愁30g，蘇梗5g，陳皮5g，蒲公英30g，板藍根15g，旱莲草30g，黃芪30g，太子參15g。

二診：服药2周後，月經已止，皮膚瘀斑，繼用上法治療鞏固2月。

三診：患者月經明顯減少，下肢皮膚瘀點密集，色紫紅，舌同前，脈弦細數。辨為瘀熱內结、氣陰虧虛，再予散瘀涼血，益氣養陰。原方加赤芍10g，丹皮10g，景天三七30g，黃柏10g。

四診：下肢出血減少，皮膚瘀斑偶見，但血小板不升，舌同前，脈弦細不數。瘀熱內結不去，更耗傷阴精，原方加山萸肉10g，炙鱉甲12g，熟女貞15g，羊蹄根12g等清養、補益肝肾之品，為甘溫與甘寒配伍。五診：皮膚青紫瘀斑，舌脈同前，治擬調治脾腎，清化瘀熱。原方加黨參10g，枸杞子15g，菟絲子15g，杜仲15g。

六診：經過10個月治療，已無出血症狀，再以甘養溫化之品參入，原方加首烏15g，巴戟肉15g。血小板上升為34×109/L，再加重温養以化精血。原方黨参改為30g，菟絲子改為30g，加仙靈脾15g，川斷12g。再诊血小板38×109/L，再守原法，鞏固治療6個月，血小板上升為58×109/L，目前仍治療中。

　　按：本案為難治性ITP，久病不復，由於長期藥物副作用，往往乏力氣短，頭暈肢軟，口渴尿頻，目衄齒衄，肌衄反復，瘀斑色紫，舌紫暗紅，苔薄膩或黃膩，脈細數或弦大數或無力，血小板計數低於30×109/L。黄教授認為這類患者因病程較長，長期服用激素，造成陰虛裏熱，或因失治，或因誤治，反復出血，離經之血成為瘀血，耗其阴精，導致陰虛火旺更重，成為陰精虧虛、裏有瘀热之證。由於本病氣虛血虧易治，陰虛裏熱難調，故成為難治之證。

　　本例用水牛角、生地涼血清熱，茜草、槐花、茅根化瘀止血為主，黃芪、太子參益氣，旱蓮草養陰為輔，因月经量多，不用赤芍、丹皮，以防动血。經治療後，月經减少，見皮膚大片瘀斑，離經之血即為瘀血，瘀血不去新血不生，祛瘀不能動血，故祛瘀與止血合用，治療時註意兩者主次與輕重。本病例側重於散瘀涼血，待出血癥狀控制後，因血屬陰，其本在腎，補腎治本，其火为標，瀉火散瘀治標，經過一段時間治療，火邪之勢已減，陰血漸得以恢復，然而，病已日久，陰精已虧，需得陽化才能化生精血，故擬參入甘養溫化之品，以求收效，經治血小板穩定升至58×109/L，再繼以調治脾腎，補瀉兼施，而不能單用溫補法，因為伏熱尚未盡除，腎水虧虛需緩慢漸復，瘀熱有待清化，故仍守補氣益精、調治脾腎、化瘀泄熱鞏固治療，以求疾病進一步恢復。

　　小 結

　　黃教授提出ITP出血紫癜以肝火傷絡為標，热在血分，火傷血絡；虛勞血證以脾腎虧損為本，熱伏血分，瘀血阻絡，本虛標實。治療首先辨明臟腑病位，分清虛實、氣火盛衰，治療原則為出血紫斑，瀉火治標、以制肝木，兼顧治血，虛勞血證脾腎同治，調水火氣血陰陽。

　　難治性ITP以陰精亏虛、裏有瘀熱為病機特點，采用分阶段治療，調治肝、脾、肾三臟。對於出血癥狀明顯者，先用凉血清熱，化瘀止血，此為“止血”法。經過一段時间治療後，出血控制，逐步過度到調脾腎，用益氣健脾滋腎法治療，若裏熱較甚，可选加黃柏、蒲公英，治療上采用補虛清火相結合。后階段以健脾溫腎為主，兼用活血化瘀法，加水牛角、赤芍、雞血藤、丹參、益母草涼血化瘀，此為“消瘀”法。采用動靜結合，寒温兼施，調氣調血，補陰補阳，分清主次。黃教授還註重調达肝木，采用瀉肝清火、疏降肝木、扶正抑木、調肝活血等方法，此為“寧血”法，使氣血安寧，血寧則絡安。其次重視調節中焦，理脾化濕，以助生血，調治中州，以氣化精，有助精血化生。血小板減少雖為阴血受損之證，然血受於氣，化气可以補精，故滋陰與補氣同用，有助血生，此為“补虛”法。這些治療正合清代《血證論》中治療血證的“止血、消瘀、寧血、補虛”［2］之通治血證之大法。

【参考文獻】
　　1 明·張介賓.景岳全書［M］.上海：上海科學技術出版社，1959： 515.

2 裴正學.《血證論》評釋［M］.北京：人民衛生出版社，1980：18，56.