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                                                                 周靄祥治療血液系統出血性疾病經驗

本院週靄祥主任醫師從醫50餘年，在臨床實踐中積累了豐富的臨床經驗，其研究幾乎涵蓋全部血液系統疾病，後輩積攢了寶貴的財富，值得整理、繼承和發揚筆者現將週老治療血液系統常見出血性疾病的經驗介紹如下。
1  中醫病證及病因病機
    目，血液系統常見的出血性疾病包括過敏性紫癜及特發性血小板減少性紫癜，其病因病機與臨床表現類似中醫“血證”、“發斑”、“斑毒”、“肌衄”、“ 葡萄疫 ”等病證。如《外科正宗》雲：“ 葡萄疫，其患生於小兒，感受四時不正之氣，鬱於皮膚不散，結成小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面部，乃為腑證，自無表裡，邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛人。”《金匱要略? 百合狐惑陰陽毒病脈證並治》有“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛”、“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等論述。《景岳全書?血證》指出：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者，但察其有火無火：察氣者，但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以，則治血之法無餘義矣。”  

周老經過長期觀察總結，認為血證乃人體正氣不足，六淫之邪，熱毒之氣，侵襲人體，熱毒潛在血分，鬱而發熱，熱迫血行，或熱傷血絡所致。輕者皮膚紫癜，重者內臟出血，病久耗氣傷陰，陰虛內熱由生，使紫癜反復，經久不愈。周老指出，血證雖有虛火實火之分、氣虛氣實之別，而血液病本身就是以虛損證候居多，且病情纏綿難愈，故常表現為陰虛火旺、熱傷血絡，脾腎氣虛、血失統攝。其中尤以氣虛失攝表現為突出，“氣傷則血無以存”，對此，臨證運用扶正固本、補氣攝血之法，多可取得顯著療效。

 2 辨證論治     周老認為，發病初起為熱毒實證，治療應清熱解毒、涼血止血；久病不愈，則氣血陰陽虧虛，治當益氣養血、滋陰壯陽。

各型的辨證治療特點如下。 

2．1血熱妄行型     本型證見起病急驟，紫癜色鮮紅，以四肢多見，常成批出現或伴有瘙癢、發熱、鼻衄、齒衄、尿血、便血等，或腹部疼痛，或關節疼痛，舌紅，苔黃，脈有力。治以清熱解毒、涼血止血。方用犀角地黃湯合十灰散加減( 水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、生大黃、側柏炭、梔子、紫革、連翹、大薊、小薊等)。 

2．2 陰虛火旺型     本型證見紫癜色絳紅，多伴鼻衄、齒衄，口渴咽乾，低熱，五心煩熱，顴紅盜汗，便偏乾，舌質紅，少苔，脈細數。治以滋陰降火、涼血止血。方用知柏地黃丸合茜根散加減( 茜草、生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、玄參、龜甲、阿膠、女貞子、墨旱蓮、牡丹皮、知母、黃柏、側柏葉等) 。

 2．3脾失統血型     本型證見紫癜經久不愈，時輕時重，久坐久立加重，面色萎黃，畏寒，自汗，氣短乏力，失眠，便溏，經血過多，舌淡胖、有齒痕，苔白，脈細無力。治以補脾攝血、益氣固脫。方用歸脾湯加減 ( 黃芪、黨參、白術、熟地黃、當歸、山藥、血餘炭、炙甘草、大棗等)。若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見面色咣白，形寒怕冷者，可用柏葉湯合理中丸 (黨參、白術、炙甘草、側柏葉、艾葉、炮薑炭等)；若出血過多，氣隨血脫，證見面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微者，應急服獨參湯益氣固脫。 

2．4脾腎兩虛型     本型證見紫癜日久色淡，腰酸腿軟，怕冷，身倦乏力，便溏，女子經血多，舌體胖，苔白，脈細無力。治以補腎健脾。方用右歸丸合四君子湯加減(熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、杜仲、黨參、白術、茯苓、甘草等)。隨癥加減：關節痛加牛膝、獨活、羌活；腹痛加延胡索、烏藥、白芍、甘草、木香；紫癜色黑加三七粉、蒲黃；外感發熱加防風、金銀花、連翹等。 2．5 氣滯血瘀型     本型證見皮膚瘀斑多見、呈黯紅色，面色紫黯，皮膚甲錯，喜嘆息，腹部癩積，疼痛拒按，婦人月經量少、色黯、有瘀塊，舌黯紫，脈澀。治應活血化瘀、行氣止痛。方用桃紅四物湯加減(生地黃、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、益母草等)。

 3臨證思辨特點     周老認為，血液系統出血性疾病的初期，熱毒為病機關鍵，熱毒傷絡型為臨床最常見證型。對於過敏性紫癜，主張清熱解毒、涼血止血及補腎健脾、益氣攝血。

對血小板減少性紫癜，在急性期或出血明顯者，主張以清熱解毒、涼血止血為主；慢性期或出血不重者，則以補肝腎、益氣健脾為主，佐以止血。     另外，周老白擬解毒涼血湯治療紫癜。組成：金銀花15 g，連翹l2 g，梔子12 g，黃芩 12 g，土茯苓 l 5．g，生地黃20 g，赤芍12 g，牡丹皮i0 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，紫草 20 g，白茅根 30 g，仙鶴草 30 g，甘草20 g，大棗15 g，水牛角片10 g。本方功能清熱解毒、涼血止血，

主治過敏性紫癜和血熱妄行型血小板減少性紫癜。用法：每日l劑，水煎2次，每日服2次。其中水牛角宜先煎 10 min以上，或水牛角粉每次3 9，每日2次沖服。本方是由犀角地黃湯合二至丸加減而成。方中金銀花、連翹、梔子、黃芩、土茯苓清熱解毒，以治病因；生地黃、赤芍、牡丹皮、墨旱蓮、紫草、仙鶴草、白茅根有涼血止血之功：甘草、大棗可健脾益氣，以攝血止血；女貞子養陰，有壯水製火之意；加入水牛角，仿犀角地黃湯意，以增強清熱解毒、涼血止血之力。臨床可根據病情加減運用，如過敏性紫癜伴有腹痛者，加烏藥、枳殼等行氣止痛；關節痛者，加秦艽、羌活、獨活等祛風通絡；伴有便血者，加大薊、小薊、地榆、槐花等清熱止血；合併紫癜腎者，加熟地黃、何首烏、枸杞子等補腎養血。    

出血停止後，周老強調應注意以下兩點。

①補償出血後的損失。由於陰陽互根，又互相影響，氣虛者常伴血虛，血虛者往往氣也虧虛，故應氣血雙補，可選用八珍湯、歸脾湯等。

②治療出血的病因以防再度出血。實熱 (火)引起的出血，血止後，清熱瀉火藥不宜久用，免傷正氣；而陰虛、氣虛、瘀血等引起的出血，病因常不能在短期內消除，血止後當針對病因進行治療。如陰虛者養陰，肺陰虛用沙參、麥冬，胃陰虛用益胃湯，腎陰虛用六味地黃丸、大補陰丸等；氣虛當補氣，用四君子湯、補中益氣湯、歸脾湯等；血瘀當活血化瘀，可用桃紅四物湯等。

 4用藥特點  

①上部出血如鼻衄、齒衄等，加引血下行之品，如牛膝；上消化道出血加降胃氣的降香、旋覆花、代赭石；呼吸道出血加降肺氣之梔子、杏仁、陳皮。

② 降氣藥破氣，中病即止，不宜久用，以免耗傷正氣，且宜用於血熱妄行之初，不宜用於血脫之後。

③下部出血如便血、尿血、經血等，在辨治基礎上加升提藥如柴胡、升麻、荊芥等；經血過多可加固澀之品如五味子、赤石脂、烏賊骨等。

④治療血熱不能純用寒涼藥，因寒則血凝，凝則致瘀，免留病根。

⑤寒涼藥易傷胃氣，為防此弊端，宜加用酒炒或炭炒以製苦寒之性。

⑥寒涼滋潤之劑易礙胃，使痰火、濕熱留滯，不宜久用。

⑦ 失血過多者宜加補氣藥以防氣隨血洩，陰脫陽亡，故常加用獨參湯，可收益氣固脫之功效，所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。⑧離經之血和外傷瘀血宜使之行散，排出體外。 5典型病例    

案例i：患者，男，l3歲，l989年4月i0日就診。患者i週前感冒發熱，咽痛，5 d後發現下肢皮膚紫癜，並逐漸增多，稍癢，關節酸痛，大便乾，尿色稍深。查：體溫 37．8℃，頜下淋巴結稍腫大，鞏膜無黃染，咽充血，扁桃體 Il度腫大，有少許分泌物，心、肺( )，腹無壓痛，肝脾未觸及，腰無叩擊痛，關節無紅腫，上肢少許紫癜，雙下肢紫癜滿布、大小不一、壓不退色，呈對稱分佈，踝關節處較多，無指凹性水腫，苔薄黃，脈稍數。血紅蛋白 135 g／L，白細胞 l3．8×109／L。白細胞分類：中性80％，單核2％，嗜酸2％，淋巴 l6％。尿蛋白 (十)，紅細胞 3～8 ／Hp。西醫診斷：過敏性紫癜(紫癜性腎炎 )、急性扁桃體炎。中醫診斷：紫斑(外感熱毒，入血傷絡)。治以清熱解毒、涼血止血。方用解毒涼血湯加羌活、獨活、秦艽、熟地黃、何首烏、枸杞子。水煎服，每日l劑。5 d後，體溫正常，紫癜顏色轉淡，仍有少許新紫癜出現。守方繼服2週後，關節痛消失，紫癜減半，血常規復查正常。扁桃體I度腫大，再鞏固治療半月後停藥觀察。3個月後隨訪復查，未見復發。  

 案例2：患者，女，36歲，2009年2月23日就診。皮膚多發性紫癜2年餘，30 d前查血小板計數降至10×109／L，伴消化道出血，用激素等西藥治療有暫時療效，停藥即降。現自覺乏力，雙目幹澀，皮膚紫癜，舌質淡紅，苔薄白，脈細。查血常規：血紅蛋白l20 g／L，白細胞4．5×109／L，血小板11×109／L。西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜。中醫診斷：血證(氣陰兩虛，血熱傷絡)。治以益氣養陰、涼血止血。處方：炙黃芪30 g，當歸12 g，白芍12 g，熟地黃l2 g，女貞子l2 g，墨旱蓮l5 g，茜草15 g，土大黃l5 g，水牛角絲15 g，枸杞子l5 g，菊花10 g，太子參20 g，仙鶴草l5 g，炙甘草20 g。水煎服，每日1劑。服藥1個月後復診，病情好轉，乏力、雙目幹澀減輕，紫癜消失，舌淡紅，苔薄白，脈細。治法不變，上方略作增減，繼服2個月。復查血常規：血紅蛋白l20 9／L，白細胞4．5×109／L，血小板l20×i09／L。上方略作加減再服1個月以善後