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【關鍵詞】 再生障礙性貧血；臨床研究；文獻計量学

再生障礙性貧血(簡稱再障)是由多種原因導致的骨髓造血功能衰竭。由於再障以全血細胞減少為主要臨床表現，嚴重影響患者生活質量，特別是近年來隨著工業的日益發達、環境汙染的加重，再障的發病有逐漸增加的趋勢。中醫治療再障具有明顯的優勢，中西醫結合治療再障可以明顯提高療效。筆者将近10年來中醫或中西醫結合治療再障的有關文獻進行了整理和總結，並就相關的问題進行了討論，認為中醫及中西醫結合治療再障的臨床研究需要進一步規範化。

　　1 文獻選擇

　　1.1 文獻報道的研究機構
　　
　　除個別机構因報道的病例數較多予以纳入外，所有文獻均來源於省市級以上研究機構的報道。為了中醫或中西醫結合治療再障疗效評定的盡可能客觀化，還收納了國家級西医研究機構的臨床報道。

　　1.2 文獻病例數的確定

　　除個別國家級西医研究機構報道的病例數較少(至少20例)外，其它文獻报道的病例數在30例以上。

　　1.3 中西醫結合治疗方法的界定
　　
　　凡在中藥使用过程中服用過雄性激素或/和免疫抑制劑類的藥物，均视為中西醫結合治療。

　　1.4 中醫不同治法的確定

　　根據處方或中成藥中各組成药物的主要功效，確定該方劑的中醫治法。

　　2 文獻來源
　　
　　根據以上條件，我們整理了近10年來中醫或中西医結合治療再障的40首方劑，包括：克障生血湯[1]、升髓湯[2]、三子補血湯[3]、三才封髓丹[4]、三膠三仙湯[5]、生血合劑[6]、血泉片[7]、益腎生血片[8]、益髓生血合劑[9]、愈障湯[10]、障愈活髓湯[11]、再障生血丸[12]、四連生血湯[13]、生血1號[14]、調血益髓方[15]、補髓生血膠囊[16]、再障基本方[17]、固本生血丸[18]、雞血藤復方[19]、血復生湯[20]、生血丸[21]、補腎活血方[22]、健脾補腎清熱涼血方[23]、益髓生血湯[24]、生血湯[25]、補肾活血益髓方[26]、補腎化瘀方[27]、健脾補腎活血方[28]、補腎活血解毒方[29]、補腎活血方[30]、補腎活血方[31]、補腎活血為主方[32]、補腎活血辨治方[33]、補腎方[34]、補腎辨治方[35]、補腎填髓方[36]、再障合劑合再生丸[37]、辨治基本方[38]、補腎辨陰陽方[39]及補腎健脾辨陰陽方[40]。文獻[22-23]、[26-36]、[39-40]方劑名稱，系筆者根據文獻原文方剂組成臨時命名。

　　3 文獻病例數及治法特點 
　　
　　40篇文献中，每篇文獻病例數最少20例，最多544例，总病例數達3 931例。其中補腎法6篇，共390例；補腎健脾法4篇，共174例；补腎活血法12篇，共898例；補肾健脾活血法11篇，共1 972例；補腎活血解毒法3篇，共257例；补腎健脾活血解毒法4篇，共240例。使用補腎活血法或補腎健脾活血法的作者及接受補腎活血法或補腎健脾活血法治療的病例數占明顯優勢。單純中醫治療15篇，病例1 018例；聯合西藥治療25篇，病例2 913例。62.5%(25/40)的作者選擇了中西醫结合治療，71.4%(2913/3931)的患者接受了中西醫結合治療。

　　4 臨床療效比較

　　4.1 一般情況

　　40篇文獻的總體平均治愈緩解率為54.53%±14.18%。其中單純中醫補腎健脾活血法的治愈緩解率最高，為83.00%；單純中医補腎法最低，為2.20%。40篇文獻的平均有效率为84.12%±10.01%。單純使用中醫補腎健脾活血法的有效率最高，为95.20%；單純中醫補肾法最低，為30.30%。

　　4.2 中醫和中西醫結合治法的療效比較
　　
　　單純中医治法的總體平均治愈緩解率為54.00%±20.22%，中西醫結合治法為55.86%±10.26%，兩者比較，無顯著性差異(P>0.05)。單純中醫治法的总體平均有效率為81.00%±15.15%，中西醫結合治法為85.88%±4.41%，两者比較，無顯著性差異(P>0.05)。

　　4.3 中醫不同治法的療效比較
　　
　　單純補肾法的治愈緩解率為40.27%±24.31%，補腎健脾、補腎活血、補腎健脾活血、補腎活血解毒及補腎健脾活血解毒諸法的治愈緩解率分别為：54.00%±15.23%，54.90%±8.99%， 54.35%±12.25%，60.01%±7.06%及61.00%±7.73%，與單純補腎法比较，均無顯著差異(P>0.05)。單纯補腎的有效率為73.58%±21.61%，補腎健脾、補腎活血、補腎健脾活血、補腎活血解毒及補腎健脾活血解毒諸法的有效率分别為：85.00%±2.13%，84.00%±4.54%，87.55%±5.63%，87.15%±4.17%及87.00%±5.32%，與單純補腎比較，均無顯著差異(P>0.05)。

　　5 药物頻率分析
　　
　　40首方劑所涉及的74種中藥中，仍以黃芪、當歸的使用頻率最高，超過80%的作者使用的復方中均加入了益氣生血的当歸補血湯。另外，超过半數的作者依次選用了熟地黄、補骨脂、枸杞子、女貞子、雞血藤。除外黃芪、當歸，熟地黃成為75%的作者首選的藥物。根據藥物的作用，在補腎填精、益氣健脾、活血止血、清熱解毒的藥物中，使用頻率最高的藥物分別是：熟地黃、黨參、雞血藤和生地黃(见表1)。表1 根據藥物的功效列出的藥物使用頻率(略)

　　6 討論

　　6.1 中醫藥治療再障的基本思路

　　6.1.1 較為明確的中醫治法

　　補腎基礎上聯合健脾、活血、解毒等治法具有優勢。40篇文獻中，均采用了补腎法為主的治法，說明補腎法為主已成為中醫或中西醫結合治疗再障不爭的事實。雖然補肾基礎上的多種治法，與單純補腎法比較，其疗效無統計學差異，但仍可以看出，其平均治愈緩解率及平均有效率均提高15%左右。75%(30/40篇)的作者加用了活血法，補腎活血法成為中醫或中西医結合治療再障僅次於补腎法的第二選擇。

　　6.1.2 較受認同的中醫方劑

　　40篇文獻中，超過80%的作者均使用了黃芪、當歸。當歸补血湯為李東垣《內外傷辨惑論》之方，補氣生血，治療勞倦內傷，氣弱血虛。該方重用黃芪補氣、當歸養血，以求陽生陰長、氣旺血生。現代研究證明，當歸補血湯具有刺激骨髓造血祖細胞生長[41]以及改善骨髓微環境[42]的作用。

　　6.1.3 補腎藥物的優先選擇

　　本文統計發現，熟地黃成為補腎药中的首選，有75%的作者選擇了熟地黃。熟地黃具有補血滋阴、補腎填精功效，懷地黃為地黃之道地藥材[43]。明代著名醫家張景嶽善用熟地黄，在《景嶽全書·新方八阵·補陣》中29方，用熟地黃者22方，且標明是懷熟地黃[44]。因此，對於補腎藥的研究，(懷)熟地黃當屬首選。

　　6.2 中醫藥治療再障的研究仍需進一步規範化

　　6.2.1 提高中醫療效評定的客觀性

　　從本统計的資料來看，雖然單純中醫治療再障的總體平均治愈緩解率和有效率，與中西医結合治療再障的總体平均治愈緩解率和有效率都非常接近，但單純中醫治療疗效的波動範圍明顯偏大，治愈緩解率從2.2%到83%，有效率從30.3%到95.2%。單纯中醫治療的臨床研究中，患者是否在使用中药前曾經使用西藥，使用西药的劑量及持續時間如何，使用中藥過程中是否停用西藥及停用西藥時間等，應作具體交待。為客觀評價單純中醫或中西醫结合治療再障的療效提供可靠依據。

　　6.2.2 增強中醫組方選藥的針對性

　　40篇文獻中涉及中藥74種，其中補腎藥多達27種。超過80%的作者均使用了黃芪、當歸。熟地黃成為75%作者首選的藥物。超過半数的作者依次選用了熟地黃、補骨脂、枸杞子、女貞子、雞血藤。在補腎填精、益氣健脾、活血止血、清熱解毒的藥物中，使用頻率最高的藥物分別是：熟地黃、黨參、雞血藤和生地黃。哪些藥物確有療效或療效顯著，目前尚缺乏规範的化對比研究，給臨床組方選藥帶來一定的困難。因此，不妨在使用頻率的基礎上，對常用藥物进行篩選研究，以期进一步提高中醫治療再障的效果。

　　6.2.3 加強中醫臨床研究方法的规範性 

　　本文涉及的文獻報道基本仍是單個機構的臨床病例總結，絕大多數(80%以上)的文章刊登在二級雜誌上，不僅影響了中醫或中西醫結合治療再障文獻的质量，也影響了科學評價中醫藥在再障治療中的地位。因此，加强有效方劑的多中心、大樣本、随機對照的規範化臨床研究，不僅有助於提高中醫或中西醫结合治療再障的文獻質量，也为科學評價中醫藥在再障治療中的地位奠定基礎。

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